ФОРМА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВОДИТЕЛЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НА УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

ФОРМА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВОДИТЕЛЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НА УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

 

    1.   Фамилия,   имя   и  отчество   лица,   направляемого   на    освидетельствование ______________________________________________

    2. Место работы, должность _________________________________________________________________________________________________

    3. Причина направления на освидетельствование ________________

    4. Дата и время выдачи направления ___________________________

    5. Должность лица, выдавшего направление______________________________________________________________

    Приложение: протокол контроля трезвости N ___

    Подпись должностного лица, выдавшего направление

 

                _________________

 

                       М.П.