ПРОТОКОЛ ТЕСТИРОВАНИЯ ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКИМ ЭКСПРЕСС-ТЕСТОМ СОДЕРЖАНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ В МОЧЕ

   ПРОТОКОЛ ТЕСТИРОВАНИЯ ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКИМ ЭКСПРЕСС-ТЕСТОМ СОДЕРЖАНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ В МОЧЕ

                                 "__" _________ 200_ г.

                1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

                Год рождения _________________________________________________

                Наименование организации _____________________________________

                Дата и время тестирования ____________________________________

                Кто проводил тестирование ___________________________________

                2. Сведения об экспресс-тесте:

                а) фирма-изготовитель и продавец: ____________________________

                б) срок годности экспресс-теста до ___________________________

                в) серия и номер экспресс-теста ______________________________

    3. Причина   тестирования:   подозрение   на   наркотическое    опьянение, наличие свежих следов инъекций и др.  (указать причину)

    4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче: положительный (ненужное зачеркнуть) отрицательный Результат подтверждаю:

   Медицинский работник _________________________________________

    5.   Запись   тестируемого   об   ознакомлении  с результатами   тестирования:

__________________________________________________________________

исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с результатами ознакомлен)

(дата)       (время)                        (подпись обследуемого)