ПРОТОКОЛ КОНТРОЛЯ ТРЕЗВОСТИ ВОДИТЕЛЯ

 ПРОТОКОЛ КОНТРОЛЯ ТРЕЗВОСТИ ВОДИТЕЛЯ АВТОТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

              1. Фамилия, имя и отчество ___________________________________

                где и кем работает ___________________________________________

                кем и когда (точное время) направлен на обследование _________

                2.  Особенности поведения обследуемого:  возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. ___________

                3. Жалобы ____________________________________________________

                4. Кожный покров:

                а) окраска ___________________________________________________

                б)   наличие  повреждений,   расчесов,   следов  от  инъекций, "дорожек" по ходу поверхности вен ________________________________

                5. Состояние слизистых глаз и склер __________________________

                6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет __________

                7. Частота дыхательных движений ______________________________

                пульс ____________ артериальное давление______________________

                8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при  ходьбе)

    ______________________________________________________________

                Точность движения (пальценосовая проба) ______________________

                Дрожание пальцев рук, век ____________________________________

                9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта ______

                10. Данные лабораторного исследования:

                а) на алкоголь:

                - выдыхаемый воздух (алкометр) _______________________________

                - экспресс-тест мочи _________________________________________

                б) на наркотические средства:

                - экспресс-тесты мочи ________________________________________

                11. Заключение _______________________________________________

    ______________________________________________________________

                Подпись медицинского работника _______________________________