ФОРМА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВОДИТЕЛЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НА УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

Форма для направления водителя в медицинское учреждение на установление факта употребления алкоголя или наркотических веществ

1.   Фамилия, имя и отчество
2. Место работы, должность
3. Причина направления на освидетельствование
4. Дата и время выдачи направления
5. Должность лица, выдавшего направление
  Приложение: протокол контроля трезвости N
  Подпись должностного лица, выдавшего направление

М.П.