Форма направления водителя в медицинское учреждение на установление факта употребления алкоголя или наркотических веществ
1. | Фамилия, имя и отчество |
2. | Место работы, должность |
3. | Причина направления на освидетельствование |
4. | Дата и время выдачи направления |
5. | Должность лица, выдавшего направление |
Приложение: протокол контроля трезвости N | |
Подпись должностного лица, выдавшего направление М.П. |