Форма направления водителя в медицинское учреждение на установление факта употребления алкоголя или наркотических веществ
| 1. | Фамилия, имя и отчество |
| 2. | Место работы, должность |
| 3. | Причина направления на освидетельствование |
| 4. | Дата и время выдачи направления |
| 5. | Должность лица, выдавшего направление |
| Приложение: протокол контроля трезвости N | |
| Подпись должностного лица, выдавшего направление М.П. |
