| 1. | Фамилия, имя и отчество |
| где и кем работает | |
| кем и когда (точное время) направлен на обследование | |
| 2. | Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. |
| 3. | Жалобы |
| 4. | Кожный покров: |
| а) окраска | |
| б) наличие повреждений, расчесов, следов инъекций, "дорожек" по ходу поверхности вен | |
| 5. | Состояние слизистых глаз и склер |
| 6. | Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет |
| 7. | Частота дыхательных движений |
| пульс | |
| артериальное давление | |
| 8. | Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе) |
| Точность движения (пальценосовая проба) | |
| Дрожание пальцев рук, век | |
| 9. | Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта |
| 10. | Данные лабораторного исследования: |
| а) на алкоголь: | |
| - выдыхаемый воздух (алкометр) | |
| - экспресс-тест мочи | |
| б) на наркотические средства: | |
| - экспресс-тесты мочи | |
| 11. | Заключение |
| Подпись медицинского работника |
