Протокол тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом содержания наркотических веществ в моче
| 1. | Фамилия, имя и отчество |
| Год рождения | |
| Наименование организации | |
| Дата и время тестирования | |
| Кто проводил тестирование | |
| 2. | Сведения об экспресс-тесте: |
| а) фирма-изготовитель и продавец: | |
| б) срок годности экспресс-теста до | |
| в) серия и номер экспресс-теста | |
| 3. | Причина тестирования: подозрение на наркотическое опьянение, наличие свежих следов инъекций и др. (указать причину) |
| 4. | Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче: положительный / отрицательный (ненужное зачеркнуть) |
| Результат подтверждаю: Медицинский работник |
|
| 5. | Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования: (исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с результатами ознакомлен) |
(дата) (время) (подпись обследуемого) |